Comparing the Efficacy of Intrauterine Lidocaine, Paracervical Block and Oral Etodolac Applications for Decreasing Pain in Endometrial Biopsy

Abstract

Amaç: Bu çalısmada birincil olarak, jinekoloji pratiginde sıkça basvurulan ve agrılı bir teshis yöntemi olan endometrial biopside paraservikal blok, intrauterin lidokain ve oral etodolakın agrıyı azaltmadaki etkinliklerinin karsılastırılması amaçlandı. Çalısmada ikincil olarak ise bu yöntemlerin yan etkileri ile nabız ve kan basıncı üzerindeki olası etkilerinin belirlenmesi ve karsılastırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalısma Nisan 2006 ve Ekim 2006 tarihleri arasında Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Arastırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Dogum kliniginde gerçeklestirildi. Çalısmaya herhangi bir endikasyonla endometrial biopsi alınması gereken ve çalısma kriterlerine uyan 120 hasta dahil edildi. Hastalar randomize olarak paraservikal blok (1. grup), intrauterin lidokain (2. grup), oral etodolak (3. grup) ve herhangi bir yöntemin uygulanmadıgı kontrol (4. grup) gruplarına ayrıldılar. Birinci gruba 3 ml %2'lik prilokain (Citanest flakon; AstraZeneca, stanbul, Türkiye) ile paraservikal blok, 2. gruba ise intrauterin olarak 5 ml %2'lik lidokain (Aritmal ampul %2; Biosel, stanbul, Türkiye) uygulandı. Üçüncü gruba biopsi isleminden 1-1.5 saat önce oral olarak 400 mg etodolak (Etol fort film tablet; Nobel, stanbul, Türkiye) verildi. Dördüncü gruba herhangi bir yöntem uygulanmadı. Endometrial örnekleme pipelle endometrial örnekleme aleti ile tüm hastalara aynı kisi tarafından yapıldı. Biopsi islemi tamamlandıktan sonra spekülum çıkarılmadan önce hastalardan islem esnasında duydukları agrının siddetini ?6-nokta VRS (Verbal Rating Scale)? ye göre derecelendirmeleri istendi. Biopsi isleminden önce, islem esnasında ve islemden yarım saat sonra hastaların nabız ve tansiyonları aynı kisi tarafından ölçüldü. Biopsiden sonra 1 saat boyunca klinikte gözlem altında tutulan hastalara 1. saatin sonunda ilave bir analjeziye ihtiyaç duyup duymadıkları soruldu. Alınan endometrial doku örnekleri hastanemizin patoloji laboratuvarında degerlendirildi. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 13.0 for Windows paket programı kullanılarak Student's-t , Kruskal-Wallis, Post-hoc LSD, Chi-square testleri ve Tek Yönlü Varyans analizi ile Spearman korelasyon ve ordinal regresyon analizi uygulanarak yapıldı. statistiksel anlamlılık için p degerinin 0.05'ten küçük olması kabul edildi. Bulgular: Çalısmaya katılan 120 olgunun yasları 20-67 arasında olup ortalama yas 46.1±9.3 yıl idi. Yüz yirmi olgunun 92 (%77)'si premenopozal, 28 (%13)'i ise postmenopozal dönemde idi. Çalısma grupları arasında yas, gravida, parite ve yasayan çocuk sayısı veya menopoz durumu bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Agrı skorları bakımından karsılastırıldıgında, intrauterin lidokain grubunun (2. grup) agrı skorları diger 3 grubun agrı skorlarından istatistiksel olarak anlamlı sekilde daha düsük bulundu (p>0.05). Paraservikal blok (1. grup) ve etodolak (3. grup) gruplarının agrı skorları arasındaki fark ile etodolak ve kontol gruplarının skorları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05), paraservikal blok ve kontrol gruplarının skorları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.004). Endometrial biopsinin endikasyonu, endometriumun 5 mm'den ince veya kalın olması ve kullanılan anestezi tipi agrı skorunu etkileyen faktörler olarak bulundu. Endikasyonun menoraji olması ile endometriumun 5 mm'den kalın olması agrı skorunu arttırırken, intrauterin lidokain veya paraservikal blok uygulanması agrı skorunu önemli derecede azaltmaktaydı (p<0.05). Hastaların islem öncesinde, islem esnasında ve islem sonrasında ölçülen sistolik kan basınçları ortalaması sırasıyla 125.3±11.7 mmHg, 123.9±11.6 mmHg ve 123.2±9.9 mmHg idi. Diastolik kan basıncı ortalamaları sırasıyla 79.9±7.4 mmHg, 80.6±7.6 mmHg ve 78.7±9.3 mmHg; nabızları ise ortalama 83.9±7.1 vuru/dakika, 82.8±5.2 vuru/dakika ve 83.8±4.2 vuru/dakika olup kan basınçları ve nabızlar bakımından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Kan basıncı ve nabızlar bakımından islem öncesi degerler ile islem esnası ve islem sonrasında ölçülen degerler arasında klinik bakımdan anlamlı fark saptanmadı. Biopsi isleminden 1 saat sonra olguların ek analjeziye ihtiyaç duyması bakımından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Hiçbir hastada islem esnasında veya islemden sonraki 1 saat süresince herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Sonuç: Pipelle ile endometrial biopsi alınmasında intrauterin lidokain anestezisi, paraservikal blok veya oral etodolaktan daha etkin biçimde agrıyı azaltmaktadır. Menoraji endikasyonuyla biopsi alınacak hastalarda ve endometriumu 5 mm'den kalın olgularda agrı skorlarının rölatif olarak yüksek olması öngörülebilir. ntrauterin lidokain anestezisi pipelle ile endometrial örneklemede komplikasyonlara yol açmadan yeterli anestezi saglayabilen, uygulanması kolay ve agrısız olan bir anestezi yöntemi olmakla birlikte yöntemin rutin olarak endometrial biopsi ve diger jinekolojik-obstetrik müdahalelerde de güvenle kullanılabilmesi için daha ileri klinik çalısmalara ihtiyaç vardır.Objective: Primary aim of this study was to compare the efficacy of paracervical block, intrauterine lidocaine and oral etodolac in decreasing the pain caused by endometrial sampling, a painful diagnostic method that is frequently used in gynecology practice. Secondary aim of the study was to determine the adverse effects and compare possible effects of these methods on pulse and blood pressure. Material and Method: The study was performed between April 2006 and October 2006 in Obstetrics and Gynecology department of Van Yüzüncü Yıl University Research Hospital. One-hundred twenty patients who fulfilled the inclusion criteria and required endometrial biopsy to be taken for any indication were enrolled in the study. The subjects were randomized for paracervical block (1st group), intrauterine lidocaine (2nd group), etodolac (3rd group) and control (4th group) groups. In the 1st group, paracervical block was performed with 3 ml 2% prilocaine (Citanest flacon; AstraZeneca, stanbul, Türkiye) solution. In the 2nd group, 5 ml of 2% lidocaine solution was instilled through the endocervix into the uterine cavity. In the 3rd group, subjects received 400 mg oral etodolac tablet 1-1.5 hour before the procedure. In the 4th group no methods of anesthesia was used. Endometrial sampling of all subjects was performed by the same person using pipelle endometrial sampling device. After completion of the procedure, but before the speculum was taken out, all patients were asked to score the severity of pain they felt during the procedure according to the ?6-point Verbal Rating Scale (VRS)?. Blood pressures and pulse rates of all subjects were measured before, during and 30 minutes after the procedure. All subjects were observed in the clinic during the first hour after the procedure and were asked at the end of this time if they needed additional analgesia. Endometrial tissue samples were examined in pathology laboratory of Van YYU Research Hospital. Statistical analysis of data was performed using SPSS 13.0 for Windows package programme with Student?s-t test, Post-hoc LSD test, Chi-square test, One-way ANOVA and Spearman correlation analysis tests. Results: Ages of 120 subjects included in the study were between 20-67 and mean age was 46.1±9.3 years. Of the 120 subjects, 92 (77%) were premenopausal and 28 (13%) were postmenopausal. There were no statistically significant differences in age, gravidity, parity, number of living children or menopausal status of the groups. Mean systolic blood pressure of subjects measured before, during and 30 minutes after the procedure were 125.3±11.7 mmHg, 123.9±11.6 mmHg and 123.2±9.9 mmHg, respectively. Mean diastolic blood pressures were 79.9±7.4 mmHg, 80.6±7.6 mmHg, 78.7±9.3 mmHg and mean pulse rates were 83.9±7.1 beat/minute, 82.8±5.2 beat/minute and 83.8±4.2 beat/minute, respectively. No statistically significant differences among groups were found in terms of blood pressures and pulse rates. For blood pressures and pulse rates, there were no clinically significant differences between measurements before and during or after the procedure. When pain scores of groups were compared, scores in intrauterine lidocaine group (2nd group) were found statistically significantly lower than the other three groups (p>0.05). While the difference between pain scores of paracervical block (1st group) and etodolac (3rd group) groups, and between pain scores of etodolac and control (4th group) groups were not statistically significant (p>0.05), the difference between the scores of paracervical block and control groups was statistically significant (p=0.004). Indication of endometrial biopsy, thickness of endometrium being less or more than 5 mm and, the method of anesthesia/analgesia that was used were all the factors which affected the pain scores. While menorrhagia and endometrial thickness more than 5 mm increased pain scores, intrauterine lidocaine application or paracervical block decreased the scores significantly (p<0.05). There was no statistically significant difference among groups in terms of additional analgesia requirement. No complications occurred in any of the subjects neither during nor in one hour after the procedure. Conclusion: Intrauterine lidocaine anesthesia technique decreases pain in endometrial sampling with pipelle more efficiently than paracervical block or oral etodolac. High pain scores can be estimated in patients before the procedure, when their endometrial thickness is more than 5 mm and biopsy indication was menorrhagia. Although intrauterine lidocaine anesthesia is painless and easy to apply and can provide sufficient anesthesia without causing any complications in endometrial sampling with pipelle device, for the routine application of the method in endometrial sampling and other gynecological and obstetrical procedures, more studies with large number of subjects are needed to assess the safety.