The Relationship Between Thrombus Burden and Cardiac Scores in Patients Presenting With Acute Coronary Syndrome

Abstract

Akut Koroner Sendrom (AKS); aterosklerozun klinik bir tablosu olarak tanımlanan, koroner arterin beslediği miyokard bölgesinde oluşan iskeminin neden olduğu klinik durumdur. AKS, kararsız (unstabil) angina pektoris (USAP), ST yükselmesi olan miyokard enfarktüsü (STEMI) ve ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsü'nden (NSTEMI) oluşur. Tüm bu tablolar miyokard iskemisinin değişik klinik durumlarıdır. Koroner arter hastalığı (KAH) dünyada ve ülkemizde en sık ölüm sebebidir. Avrupa'da 75 yaş altı ölümlerin kadınlarda % 45'i, erkeklerde % 38'inden kardiyovasküler hastalıklar sorumludur. İskemik kalp hastalığı, ülkeler arasında büyük farklılıklar olmasına rağmen, şu anda yaklaşık yıllık 1,8 milyon ölümden ve Avrupa' daki tüm ölümlerin % 20' sinden sorumludur. Bu hastaların çoğunu AKS hastaları oluşturmaktadır. AKS mortalitesi çok yüksek olup artmaya devam etmektedir. Böyle önemli bir hastalıkta klinik olarak doğru tanı, uygun tedavi seçimi ve prognoz tayini son derece önemlidir. Koroner arter trombüs yükü, koroner arterlerdeki aterosklerotik plaklarda meydana gelen yırtılma veya erozyon sonucu oluşan trombüslerin, arter lümenini tıkayarak kan akışını engelleme durumunu ifade eder. Bu süreç, kalp kasının yeterli oksijen ve besin maddesi almasını engelleyerek akut miyokard infarktüsü riskini artırır. Aterosklerotik plak rüptürü sonucu koroner arter tıkanması ve buna bağlı trombüs oluşumu, Akut Koroner Sendrom'un (AKS) temel nedenlerinden biridir. AKS'li hastalarda artan trombüs yükü, işlem sonrası koroner perfüzyonun bozulmasına ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun baskılanmasına neden olan distal embolizasyon ve no- reflow fenomeni ile ilişkilidir. Literatürdeki bazı farklı sonuçlara rağmen, çoğu çalışma intrakoroner trombüsün ST segment yükselmesi olan miyokard infarktüsü (STEMI) hastalarında kötü bir prognozla ilişkili olduğunu göstermektedir. Trombüs yükünün artmasının (damar çapının 2 katından fazla) büyük advers kardiyak olayların (MACE) güçlü bir öngörücüsü olduğu bulunmuştur IV Biz, kliniğimize AKS ile başvuran hastalarda trombüs yükü ile kardiyak skorlar arasındaki ilişkiyi inceleyerek tedavi sürecine etkisini belirlemek ve aynı zamanda koroner arterlerdeki lezyonları tespit ederek hastalığın yaygınlığını ve mortalite açısından ciddiyetini tespit etmedeki yerini değerlendirmeyi amaçlıyoruz. Metod: Çalışmamızı kliniğimize AKS ile başvuran PCI yapılan 150 hastada trombüs yükü ile olan ilişkisini incelemek için Precise-DAPT, SYNTAX2, CHA2DS2-VASc, TIMI, GRACE ve HEART skorunu hesapladık. Precise-DAPT skoru <25 olanlar düşük kanama riskli, >25 olanlar yüksek kanama riskli olarak değerlendirildi. SYNTAX2 Skoru 0-22 olanlar düşük riskli, 23-32 orta riskli, >33 olanlar yüksek riskli olarak değerlendirildi. CHA2DS2-VASc Skoru 0 olanlar trombüs yükü açısından düşük riskli, 1 orta riskli, >2 olanlar ise yüksek riskli olarak değerlendirildi. TIMI Skoru 0-1 arası mortalite açısından düşük riskli iken 6-7 arası mortalite açısından yüksek riskli olarak değerlendirildi. GRACE Skoru <108 olanlar hastane içi mortalite açısından düşük riskli, >140 olanlar ise yüksek riskli olarak değerlendirildi. HEART Skoru 0-3 puan arası mortalite açısından düşük riskli, >6 puan olanlar ise mortalite açısından yüksek riskli olarak değerlendirildi. Yüksek riskli hastalarla koroner anjiyografi sırasındaki yüksek trombüs yükü ile olan uyumu araştırıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) sürüm 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) programı kullanıldı. Sürekli her bir değişkenden elde edilen puanların normal dağılıp dağılmadığı betimsel, grafiksel ve istatistiksel yöntemlerle incelendi. İstatistiksel yöntem ile sürekli bir değişkenden elde edilen puanların normalliğini test etmek amacıyla Kolmogorov-Smirnov testinden yararlanıldı. V Kategorik değişkenler frekans(n, %) olarak, sürekli değişkenler median ve IQR(%25-%75) olarak sunuldu. Sürekli değişkenlerde iki grup arasındaki karşılaştırmalar Mann-Whitney U testi ile yapıldı. İkiden fazla grup karşılaştırmaları ise Kruskal Wallis-H testi ile yapıldı. İkiden fazla grup karşılaştırılmasında farklılığın hangi gruplardan kaynaklandığını belirlemek için Dunn's multiple comparison testi kullanıldı. Gruplar arasındaki nitel karşılaştırmalarda Pearson Ki-Kare testi kullanıldı. İki sürekli değişken arasındaki ilişki düzeyine Spearman korelasyon testi ile bakıldı. Bağımlı değişkenler ile ilişkili bağımsız değişkenlerin belirlenmesinde çok değişkenli Genelleştirilmiş doğrusal ve lojistik regresyon modelleri uygulandı. Sonuçlar; %95 güven aralığında anlamlılık ise p<0,05 altında değerlendirildi. Bulgular: Araştırmada median yaşı 64(IQR:55-73) yıl, %70,7'si erkek, %29,3'ü kadın, median BKİ düzeyi 28,9(IQR:27,1-30,2) olan toplam 150 akut koroner sendrom tanısı alan hasta dahil edildi. Hastaların bazı laboratuvar sonuçları incelendiğinde, median LVEF düzeyi %55, kreatinin, 0,94 mg/dl, troponin 0,23 pg/ml, hemoglobin 15,1 g/dl, HbA1C 5,9 mmol/mol, AST 27 U/L, ALT 22 U/L, Na 139 mmol/L, K 4,3 mmol/L, glukoz 130 mg/dl, nabız 86, WBC 8, SKB 135, DKB 80 ve Cr CI 87 olarak hesaplandı. Hastaların PCI sonrası median trombüs düzeyi 26,2(IQR:18,9-36,1) olarak hesaplanırken; PCI sonrası trombüs yükü median %5 olarak değerlendirildi. Hastaların mortalite risk skorları olan TIMI, GRACE ve HEART median düzeyleri sırasıyla 3(IQR:2-5), 120(IQR:103-143) ve 7(IQR:7-8) olarak hesaplandı. Hastaların TIMI sınıflamasına göre %23,1'i, GRACE sınıflamasına göre %27,2'si ve HEART sınıflamasına göre %81'i yüksek risk grubunda olduğu saptandı. Koroner arter hastalığı varlığı ve ciddiyetini değerlendirmek için SYNTAX2 skorlaması kullanıldı. Hastaların median SYNTAX2 skoru 23,3(IQR:17,9-30,3) olarak hesaplanırken; SYNTAX2 skor sınıflamasına göre hastaların %36,1'i orta, %19'u ise yüksek risk grubunda olduğu belirlendi. Ayrıca CHA2DS2-VASC skor sınıflamasına göre hastaların koroner arter hastalığı risk düzeyinin 100 (%68) hastada yüksek olduğu belirlendi. VI Koroner anjiografi sonrası medikal tedavi kanama riskini öngörmede PRECİSE – DAPT skorlamasından yararlanıldı. Hastaların median PRECİSE DAPT skoru 10(IQR:4-18) olarak hesaplanırken; PRECİSE –DAPT skor sınıflamasına göre hastaların %14,3'ünün yüksek kanama risk grubunda olduğu belirlendi. Hastaların trombüs yükü ile yaş (r=0,753; p<0,001), kreatinin (r=0,337; p<0,001), troponin (r=0,169; p=0,042), HbA1C (r=0,267; p=0,001), potasyum (r=0,209; p=0,011) ve glukoz (r=0,332; p<0,001) parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ve pozitif yönlü bir ilişki varlığı olduğu saptandı. Hastaların trombüs yükü ile LVEF (%) (r=-0,502; p<0,001), hemoglobin (r=- 0,374; p<0,001), Na (r=-0,175; p=0,034) ve Cr CI (r=-0,795; p<0,001) parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ve negatif yönlü bir ilişki varlığı olduğu saptandı. Demografik özelliklere göre hasta trombüs yükü düzeyi incelendiğinde Erkek hastalara kıyasla kadınların (Z=-6,585; p<0,001); 65 yaş altı hasta grubuna göre 65 yaş ve üzeri hastaların (Z=-8,304; p<0,001) trombüs yükünün istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu saptandı. Kardiyak skorlar ile trombüs yükü arasındaki ilişki düzeyi incelendi. Hastaların trombüs yükü ile PRECİSE –DABT (r=0,848; p<0,001), SYNTAX 2 (r=0,723; p<0,001), CHA2DS2-VASC (r=0,683; p<0,001), TIMI (r=0,646; p<0,001), GRACE (r=0,782; p<0,001) ve HEART (r=0,483; p<0,001) kardiyak risk skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı ve pozitif yönlü bir ilişki varlığı olduğu saptandı. Bu bulgudan hastaların kardiyak risk skorları arttıkça trombüs yükünün de arttığı belirlendi. PRECİSE–DABT skor sınıflamasına göre risk skoru 25 ve üzeri olan hastaların trombüs yükünün istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu saptandı (Z=-6,308; p<0,001). VII SYNTAX 2 skoru risk sınıflamasına göre hastaların trombüs yükünde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık olduğu saptandı (K-WX2=66,387; p<0,001). Yapılan alt grup analizlerinde bu farkın tüm risk grupları arasında anlamlı olduğu belirlendi. Bu bulgudan SYNTAX 2 skor sınıflaması aralığı arttıkça hastaların trombüs yükünün arttığı görüldü. CHA2DS2-VASc skoru risk sınıflamasına göre hastaların trombüs yükünde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık olduğu saptandı (K-WX2=38,227; p<0,001). Yapılan alt grup analizlerinde bu farkın risk skoru 2 ve üzeri olan hasta grubundan kaynaklandığı belirlendi. Bu bulgudan CHA2DS2-VASC risk skoru 2 ve üzeri olan hastaların trombüs yükünün daha fazla olduğu belirlendi. TIMI skoru risk sınıflamasına göre hastaların trombüs yükünde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık olduğu saptandı (K-WX2=44,788; p<0,001). Yapılan alt grup analizlerinde bu farkın tüm risk grupları arasında anlamlı olduğu belirlendi. Bu bulgudan TIMI skor sınıflaması aralığı arttıkça hastaların trombüs yükünün arttığı görüldü. HEART skor sınıflamasına göre risk skoru 7-10 arasında olan hastaların trombüs yükünün istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu saptandı (Z=-2,731; p=0,006). Sonuç: AKS tanısı ile kliniğimize başvuran hastalarda yüksek trombüs yükü ile yüksek kardiyak skorlar arasında aanlamlı ve etkili sonuçlar elde ettik. Bu sayede;basit ve hızlı bir şekilde hesaplanabilen kardiyak skorlar ile trombüs yükünü, mortaliteyi ve kanama risklerini öngörerek; en etkin, hızlı ve güvenilir tedavi şeklinin belirlenmesinde bize önemli faydalar sağlayacaktır.Acute Coronary Syndrome (ACS); It is a clinical condition defined as a clinical picture of atherosclerosis, caused by ischemia in the myocardial region fed by the coronary artery. ACS consists of unstable angina pectoris (USAP), ST elevation myocardial infarction (STEMI), and non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI). All these pictures are different clinical conditions of myocardial ischemia. Coronary artery disease (CAD) is the most common cause of death in the world and in our country. In Europe, cardiovascular diseases are responsible for 45% of deaths under the age of 75 in women and 38% in men. Ischemic heart disease is currently responsible for approximately 1.8 million deaths annually and 20% of all deaths in Europe, although there is large variation between countries. Most of these patients consist of ACS patients. ACS mortality is very high and continues to increase. In such an important disease, clinically accurate diagnosis, appropriate treatment selection and prognosis determination are extremely important. Coronary artery thrombus burden refers to the situation where thrombi formed as a result of rupture or erosion of atherosclerotic plaques in the coronary arteries block blood flow by obstructing the artery lumen. This process prevents the heart muscle from receiving enough oxygen and nutrients, increasing the risk of acute myocardial infarction. Coronary artery occlusion as a result of atherosclerotic plaque rupture and subsequent thrombus formation is one of the main causes of Acute Coronary Syndrome (ACS). Increased thrombus burden in patients with ACS is associated with distal embolization and noreflow phenomenon, which causes post-procedural deterioration of coronary perfusion and suppression of left ventricular ejection fraction. Despite some different results in the literature, most studies show that intracoronary thrombus is associated with a poor prognosis in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). Increased thrombus burden (more than 2 times vessel diameter) has been found to be a strong predictor of major adverse cardiac events (MACE) We aim to determine its effect on the treatment process by examining the relationship between thrombus burden and cardiac scores in patients presenting to our clinic with ACS, and also to evaluate its place in determining the prevalence of the disease and its severity in terms of mortality by detecting lesions in the coronary arteries. IX Methods: We calculated the Precise-DAPT, SYNTAX2, CHA2DS2-VASc, TIMI, GRACE and HEART scores to examine its relationship with thrombus burden in 150 patients who applied to our clinic with ACS and underwent PCI. Those with a Precise-DAPT score <25 were considered to be at low bleeding risk, and those >25 were considered to be at high bleeding risk. Those with a SYNTAX2 Score of 0-22 were considered low risk, 23-32 were considered medium risk, and those >33 were considered high risk. Those with a CHA2DS2-VASc Score of 0 were considered low risk for thrombus burden, 1 was considered medium risk, and those >2 were considered high risk. A TIMI score of 0-1 was considered low risk for mortality, while a score of 6-7 was considered high risk for mortality. Those with a GRACE Score <108 were considered low risk for in-hospital mortality, and those >140 were considered high risk. HEART Scores between 0 and 3 points were considered low risk for mortality, and those with >6 points were considered high risk for mortality. Its compatibility with high thrombus burden during coronary angiography was investigated in high-risk patients. While evaluating the findings obtained in the study, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) version 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) program was used for statistical analysis. Whether the scores obtained from each continuous variable were normally distributed or not was examined using descriptive, graphical and statistical methods. The Kolmogorov-Smirnov test was used to test the normality of the scores obtained from a continuous variable with the statistical method. Categorical variables were presented as frequency (n, %), continuous variables were presented as median and IQR (25%-75%). Comparisons between two groups in continuous variables were made with the Mann-Whitney U test. Comparisons between more than two groups were made with the Kruskal Wallis-H test. When comparing more than two groups, Dunn's multiple comparison test was used to determine which groups caused the difference. Pearson Chi-Square test was used for qualitative comparisons between groups. The level of relationship between two continuous variables was examined with the Spearman correlation test. Multivariate Generalized linear and logistic regression models were applied to determine the independent variables associated with the dependent variables. Results; Significance within the 95% confidence interval was evaluated below p<0.05. Results: In the study, the median age was 64 (IQR: 55-73) years, 70.7% were male, 29.3% were female, the median BMI level was 28.9 (IQR: 27.1-30.2). 150 patients diagnosed with acute coronary syndrome were included. When some laboratory results of the patients are examined, median LVEF level is 55%, creatinine is 0.94 mg/dl, troponin is 0.23 pg/ml, hemoglobin is 15.1 g/dl, HbA1C is 5.9 mmol/mol, X AST is 27 U/L. , ALT was calculated as 22 U/L, Na 139 mmol/L, K 4.3 mmol/L, glucose 130 mg/dl, pulse 86, WBC 8, SBP 135, DBP 80 and Cr CI 87. While the median thrombus level of the patients after PCI was calculated as 26.2 (IQR: 18.9-36.1); The median thrombus burden after PCI was evaluated as 5%. The median levels of the patients' mortality risk scores, TIMI, GRACE and HEART, were calculated as 3 (IQR: 2-5), 120 (IQR: 103-143) and 7 (IQR: 7-8), respectively. It was determined that 23.1% of the patients were in the high risk group according to the TIMI classification, 27.2% according to the GRACE classification and 81% according to the HEART classification. SYNTAX2 scoring was used to evaluate the presence and severity of coronary artery disease. While the median SYNTAX2 score of the patients was calculated as 23.3 (IQR: 17.9-30.3); According to the SYNTAX2 score classification, 36.1% of the patients were determined to be in the medium risk group and 19% were in the high risk group. In addition, according to the CHA2DS2-VASC score classification, the risk level of coronary artery disease was determined to be high in 100 (68%) patients. PRECISE – DAPT scoring was used to predict the risk of medical treatment bleeding after coronary angiography. While the median PRECISE –DAPT score of the patients was calculated as 10 (IQR: 4-18); According to the PRECISE-DAPT score classification, 14.3% of the patients were determined to be in the high bleeding risk group. The thrombus burden of the patients was determined by age (r=0.753; p<0.001), creatinine (r=0.337; p<0.001), troponin (r=0.169; p=0.042), HbA1C (r=0.267; p=0.001), potassium ( It was determined that there was a statistically significant and positive relationship between the parameters r=0.209; p=0.011) and glucose (r=0.332; p<0.001). Patients' thrombus burden and LVEF (%) (r=-0.502; p<0.001), hemoglobin (r= 0.374; p<0.001), Na (r=-0.175; p=0.034) and Cr CI (r=-0.795) It was determined that there was a statistically significant and negative relationship between the parameters (p<0.001). When the patient thrombus burden level was examined according to demographic characteristics, women compared to male patients (Z=-6.585; p<0.001); It was determined that the thrombus burden of patients aged 65 and over was statistically significantly higher compared to the patient group under the age of 65 (Z=-8.304; p<0.001). The level of relationship between cardiac scores and thrombus burden was examined. The thrombus burden of the patients was determined by PRECISE DABT (r=0.848; p<0.001), SYNTAX 2 (r=0.723; p<0.001), CHA2DS2-VASC (r=0.683; p<0.001), TIMI (r=0.646; p<0.001). 0.001), It was determined that there was a statistically significant and positive relationship between GRACE (r=0.782; p<0.001) and HEART (r=0.483; p<0.001) cardiac risk XI scores. From this finding, it was determined that as the cardiac risk scores of the patients increased, the thrombus burden also increased. According to the PRECISE–DABT score classification, the thrombus burden of patients with a risk score of 25 and above was found to be statistically significantly higher (Z=-6.308; p<0.001). It was determined that there was a statistically significant difference in the thrombus burden of the patients according to the SYNTAX 2 score risk classification (K WX2=66.387; p<0.001). In the subgroup analyses, it was determined that this difference was significant among all risk groups. From this finding, it was seen that as the SYNTAX 2 score classification range increased, the thrombus burden of the patients increased. It was determined that there was a statistically significant difference in the thrombus burden of the patients according to the CHA2DS2-VASc score risk classification (K-WX2=38.227; p<0.001). In the subgroup analysis, it was determined that this difference was due to the patient group with a risk score of 2 and above. From this finding, it was determined that patients with a CHA2DS2-VASC risk score of 2 and above had a higher thrombus burden. It was determined that there was a statistically significant difference in the thrombus burden of the patients according to the TIMI score risk classification (K WX2=44.788; p<0.001). In the subgroup analyses, it was determined that this difference was significant among all risk groups. From this finding, it was seen that as the TIMI score classification range increased, the thrombus burden of the patients increased. According to the HEART score classification, the thrombus burden of patients with a risk score between 7-10 was found to be statistically significantly higher (Z= 2.731; p=0.006). Conclusion: We obtained significant and effective results between high thrombus burden and high cardiac scores in patients admitted to our clinic with a diagnosis of ACS. In this way, by predicting thrombus burden, mortality and bleeding risks with cardiac scores that can be calculated simply and quickly; It will provide us with significant benefits in determining the most effective, fast and reliable treatment method.