Spinal Cerrahide Preoperatif Sıvı Açığının Belirlenmesinde Trendelenburg Manevrasının Etkinliği

Abstract

Bu çalışma, spinal cerrahide preoperatif sıvı açığının belirlenmesinde Trendelenburg manevrasının etkinliğini değerlendirmek amacıyla tasarlanmış prospektif, klinik kesitsel bir araştırmadır. Çalışmanın amacı; prone pozisyonda düşük tidal hacim ile ventile edilen elektif spinal cerrahi hastalarında, sıvı yanıtını öngörmede Trendelenburg manevrasının etkinliğini değerlendirmek ve end-tidal CO₂ ile korelasyonunu incelemektir. Çalışma, Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda gerçekleştirilmiştir. Örneklem büyüklüğü hesaplamasında; sıvı açığı görülme oranı %30, %5 Tip I hata ve %95 güven düzeyinde yaklaşık %80 güç değeri için 81 hasta olarak belirlenmiştir. Çalışmaya elektif spinal cerrahi planlanan 18-65 yaş arası, ASA I-II grubundaki hastalar dahil edilmiştir. Toplam 82 hasta çalışmaya alınmış, çeşitli komplikasyonlar nedeniyle 6 hasta çalışma dışı bırakılarak 76 hastanın verileri analiz edilmiştir. Hastalara anestezi indüksiyonu sonrası invaziv arter monitörizasyonu yapılmış ve prone pozisyonu verildikten sonra bir dakika boyunca Trendelenburg manevrası uygulanmış, manevra sonrası 3 dakika beklenmiş ve ardından 10 dakika içinde 500 ml intravenöz kristaloid sıvı yüklemesi yapılmıştır. Hemodinamik parametreler ve end-tidal CO₂ değerleri; anestezi indüksiyonu öncesi, Trendelenburg manevrasından önce, manevra sonlandırıldıktan hemen sonra, manevra sonlandırıldıktan 3 dakika sonra ve 500 ml sıvı yüklemesi sonrası olmak üzere beş farklı zaman noktasında kaydedilmiştir. Sıvı yüklemesi sonrası sistolik kan basıncında 10 mmHg veya EtCO₂'de 2 mmHg artış olan hastalar 'sıvı yanıtlı' olarak kabul edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların %52,6'sı kadın, %47,4'ü erkekti. Yaş ortalaması 45,95±10,21 yıl olarak saptandı. Hastaların %21,1'i ASA I, %78,9'u ASA II olarak değerlendirildi. Operasyon tiplerine bakıldığında, hastaların %80,3'üne lomber disk cerrahisi uygulandığı görüldü. Hastaların %46,1'inde sıvı yanıtı pozitif olarak tespit edildi. Sıvı yanıtı olan ve olmayan gruplar arasında demografik ve klinik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Hemodinamik parametreler incelendiğinde başlangıç EtCO₂ değerleri, sıvı yanıtı olan grupta anlamlı şekilde daha düşük bulundu (p=0,027). Trendelenburg manevrasından hemen sonra ölçülen HR değerleri, sıvı yanıtı olan grupta anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0,027). 500 ml sıvı yüklemesi sonrasında, sıvı yanıtı olan grupta OAB, SAB, DAB ve EtCO₂ değerleri anlamlı şekilde daha yüksek bulundu. Trendelenburg manevrasının EtCO₂ değerlerine etkisi incelendiğinde manevra öncesi ile manevra sonrası arasında anlamlı bir değişim gözlenmedi (p=0,366), ancak manevra sonrası 3. dakikada EtCO₂ değerleri anlamlı şekilde düştü (p<0,001). 500 ml sıvı resüsitasyonu sonrasında EtCO₂ değerleri tekrar manevra öncesi seviyelerine yükseldi. ROC analizi sonuçlarına göre, Trendelenburg manevrasının hemen ardından ölçülen EtCO₂ değişimi (%Δ EtCO₂ Ölçüm 2 - Ölçüm 1), %1,5'lik eşik değerinde %48,6 duyarlılık ve %75,6 özgüllük ile orta düzeyde tanısal performans sergiledi (AUC=0,644, p=0,031). Trendelenburg manevrasından 3 dakika sonra ölçülen EtCO₂ değişimi istatistiksel olarak anlamlı bir tanısal değere sahip değildi (AUC=0,603, p=0,122). 500 ml sıvı yüklemesi sonrası ölçülen EtCO₂ değişimi (%Δ EtCO₂ Ölçüm 4 - Ölçüm 1), %1,5'lik eşik değerinde %91,4 duyarlılık ve %97,6 özgüllük ile üstün tanısal performans gösterdi (AUC=0,957, p<0,001). Çalışmanın sonuçları, Trendelenburg manevrasının tek başına preoperatif sıvı açığını belirlemede sınırlı etkinliğe sahip olduğunu göstermektedir. Manevra sırasında EtCO₂ değişimleri, sıvı yanıtlılığını öngörmede orta düzeyde tanısal değere sahiptir. Bununla birlikte, sıvı yüklemesi sonrası EtCO₂ değişimleri, preoperatif sıvı açığını belirlemede yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Anahtar Kelimeler: Spinal Cerrahi, Sıvı Yanıtlılığı, Trendelenburg Manevrası.

This study is a prospective, clinical cross-sectional study designed to evaluate the efficacy of the Trendelenburg maneuver in determining preoperative fluid deficit in spinal surgery. The aim of the study was to evaluate the efficacy of the Trendelenburg maneuver in predicting fluid response in elective spinal surgery patients ventilated with low tidal volume in the prone position and to examine its correlation with end-tidal CO₂. The study was conducted in the Department of Anesthesiology and Reanimation, Faculty of Medicine, Van Yüzüncü Yıl University. The sample size was calculated as 81 patients for a fluid deficit incidence rate of 30%, 5% Type I error, and a power value of approximately 80% at the 95% confidence level. The study included patients in the ASA I-II group, aged 18-65 years, who were scheduled for elective spinal surgery. A total of 82 patients were included in the study, 6 patients were excluded due to various complications and the data of 76 patients were analyzed. After induction of anesthesia, invasive arterial monitoring was performed and Trendelenburg maneuver was performed for one minute after the prone position was given, the patients waited for 3 minutes after the maneuver and then 500 ml intravenous crystalloid fluid was loaded within 10 minutes. Hemodynamic parameters and end-tidal CO₂ values were recorded at five different time points: before induction of anesthesia, before the Trendelenburg maneuver, immediately after the maneuver was terminated, 3 minutes after the maneuver was terminated, and after 500 ml fluid loading. Patients with a 10 mmHg increase in systolic blood pressure or a 2 mmHg increase in EtCO₂ after fluid loading were considered 'fluid responsive'. Of the patients included in the study, 52.6% were female and 47.4% were male. The mean age was 45.95±10.21 years. 21.1% of the patients were ASA I and 78.9% were ASA II. Regarding the type of operation, 80.3% of the patients underwent lumbar disc surgery. Fluid response was positive in 46.1% of the patients. There was no statistically significant difference between the groups with and without fluid response in terms of demographic and clinical characteristics. When hemodynamic parameters were analyzed, baseline EtCO₂ values were significantly lower in the group with fluid response (p=0.027). HR values measured immediately after Trendelenburg maneuver were significantly higher in the group with fluid response (p=0.027). After 500 ml fluid loading, the values of OAB, SAB, DAB and EtCO₂ were significantly higher in the group with fluid response. When the effect of Trendelenburg maneuver on EtCO₂ values was examined, no significant change was observed between before and after the maneuver (p=0.366), but EtCO₂ values decreased significantly at 3 minutes after the maneuver (p<0.001). After 500 ml of fluid resuscitation, EtCO₂ values increased again to pre-maneuver levels. According to the results of ROC analysis, the EtCO₂ change measured immediately after the Trendelenburg maneuver (%Δ EtCO₂ Measurement 2 - Measurement 1) showed moderate diagnostic performance with a sensitivity of 48.6% and specificity of 75.6% at a threshold value of 1.5% (AUC=0.644, p=0.031). EtCO₂ change measured 3 minutes after Trendelenburg maneuver did not have a statistically significant diagnostic value (AUC=0.603, p=0.122). EtCO₂ change measured after 500 ml fluid loading (%Δ EtCO₂ Measurement 4 - Measurement 1) showed superior diagnostic performance with 91.4% sensitivity and 97.6% specificity at a threshold value of 1.5% (AUC=0.957, p<0.001). The results of the study suggest that the Trendelenburg maneuver alone has limited efficacy in determining preoperative fluid deficit. EtCO₂ changes during the maneuver have moderate diagnostic value in predicting fluid responsiveness. However, EtCO₂ changes after fluid loading have high sensitivity and specificity in determining preoperative fluid deficit. Keywords: Spinal Surgery, Fluid Responsiveness, Trendelenburg Maneuver.